Knowledge and ambiguity. How GPs manage tensions between systemic biomedical ideals and medically unexplained symptoms

Author(s)

Publication date

2019

Series/Report no

OsloMet Avhandling;2019, nr 14

Publisher

OsloMet – Oslo Metropolitan University

Document type

Abstract

This thesis is a sociological exploration of the management of ambiguity in medical work, and of the relationship between knowledge and ambiguity in that regard. As its case, it takes the management of ‘medically unexplained symptoms’ (MUS), a category of symptoms that are widely considered ambiguous in their nature, cause and treatment. Although increasingly the topic of medical research, MUS have been comparatively little studied in sociology and the social sciences. In particular, there are few sociological inquiries into professional perspectives and work related to MUS. In this study, I therefore explore MUS as a professional problem, as problems faced by medical professionals when working with ambiguous cases such as MUS. The study centres on general practitioners (GPs) and the primary care context, since MUS is mainly managed in primary care by GPs. While it has been widely established in the medical research literature that GPs consider MUS to be difficult work, much less is known about why they think that and what they think they can do about it. This is the central problem under investigation here: what is it that makes MUS difficult medical work and how are these difficulties addressed? These questions are explored by analysing data from focus groups and follow-up interviews with GPs working in Norway, and a document study of medical research articles in scientific journals. Drawing on work in the sociology of knowledge, cultural sociology and medical history, GPs’ work of managing ambiguity in medicine is conceptualized as a form of interface management, referring to the knowledge-based managing of contact between categories, persons, institutions and systems. This conception usefully positions GPs as operators in the midst of complex social systems that consist of various interfaces, and proposes that a crucial part of GPs’ work is making connections between these interfaces as a means to resolve medical problems. Interface management thus indicates the relevance of systemic embeddedness and institutional arrangements in managing ambiguity. Based on four empirical articles, the thesis suggests 1) that the problematic status of MUS results (at least in part) from frictions between systemic biomedical ideals and clinical reality, and 2) that managing these frictions require creative and reflective interface management, drawing on a wide repertoire of knowledge. From the point of view of biomedicine, certain things are expected from medical conditions, and MUS violate these expectations. Although this alone need not cause difficulties, the systems of health care and health insurance employ and enforce biomedicine as a regulatory ideal in matters of health and illness. For GPs, their work with MUS in different ways puts them in conflict with this ideal; in response, GPs (to varying degrees) work to manage and adapt themselves and their institutional surroundings to remove or smooth over frictions between the enforced biomedical ideals and clinical reality. The argument, then, is that biomedicine, as a regulatory ideal, makes MUS ambiguous and problematic work and that medical professionals strive in various ways to manage those problems by reorienting themselves and the system to the practical challenges at hand. The thesis suggests that medical knowledge, as resource and restraint, is implicated in both the making and management of medical ambiguity. That is, ambiguity is caused as much from what we know as from what we do not. The thesis contributes theoretically to the sociology of medical knowledge and the sociology of professions, and to the understanding of MUS as a medical problem in the contexts of health care and health insurance.
Avhandlingen utforsker håndteringen av tvetydighet i medisinsk arbeid, og forholdet mellom kunnskap og tvetydighet mer overordnet. Som case utforskes håndteringen av ‘medisinsk uforklarte plager og sykdommer’ (MUPS), en kategori av helseplager som er allment ansett som tvetydige i sin natur, årsak og behandling. Selv om MUPS i økende grad er gjenstand for medisinsk forskning, har slike plager vært relativt lite studert i sosiologi og samfunnsvitenskapene. Spesielt er det få sosiologiske undersøkelser av profesjonelles perspektiver og arbeid relatert til MUPS. I denne avhandlingen undersøkes derfor MUPS som et profesjonelt problem, som problemer leger står overfor i arbeidet med tvetydige medisinske saker som MUPS. Fokus er på allmennleger og primærhelsetjenesten, siden MUPS hovedsakelig håndteres i allmennpraksis. Selv om det er grundig dokumentert i den medisinske forskningslitteraturen at allmennleger synes MUPS er vanskelig arbeid, er det i mindre grad kjent hvorfor de syns det og hva de tror de kan gjøre med saken. Dette er de sentrale spørsmålene som undersøkes her: Hva er det som gjør MUPS til vanskelig arbeid og hvordan håndteres disse vanskene? Disse spørsmålene utforskes ved å analysere data fra fokusgrupper og oppfølgingsintervjuer med allmennleger som arbeider i Norge, og fra en dokumentstudie av medisinske forskningsartikler i vitenskapelige tidsskrift. Basert på arbeider fra kunnskapssosiologi, kultursosiologi og medisinsk historie, konseptualiseres allmennlegers arbeid med å håndtere tvetydighet som en form for grenseflatestyring («interface management»), en kunnskapsbasert styring av koblingene mellom kategorier, personer, institusjoner og systemer. Denne begrepsfestingen posisjoner allmennlegene som operatører i komplekse sosiale systemer bestående av ulike grenseflater, og antyder at en viktig del av arbeidet deres er å styre forbindelsene mellom disse grenseflatene, for på den måten å løse medisinske problemer. Slik antydes samtidig relevansen av systemisk forankring og institusjonelle ordninger for håndteringen av tvetydighet. Basert på fire empiriske artikler foreslår avhandlingen 1) at vanskene forbundet med å jobbe med MUPS (i alle fall delvis) er resultat av friksjoner mellom systemiske idealer fra biomedisinen og kliniske realiteter; og 2) at håndtering av disse friksjonene krever kreativ og refleksiv grenseflatestyring, basert på et bredt kunnskapsrepertoar. Fra et biomedisinsk perspektiv stilles det visse forventninger til helseplager, og MUPS bryter med disse forventningene. Selv om dette i seg selv ikke behøver skape problemer, har helsevesenet og helsebyråkratiet gjort biomedisinen til et regulatorisk ideal i spørsmål om helse og sykdom. I arbeidet med MUPS opplever legene på ulike måter å komme i konflikt med dette idealet. Som respons forsøker legene (i varierende grad) å håndtere og tilpasse seg selv og sine institusjonelle omgivelser for på den måten å fjerne eller glatte over friksjonen mellom de håndhevede biomedisinske idealene og den kliniske virkeligheten. Argumentet er altså at biomedisinen, som et regulatorisk ideal, gjør MUPS til tvetydig og problematisk arbeid, og at leger strever på forskjellige måter for å håndtere disse problemene ved å omstille seg selv og systemet til de praktiske utfordringen de har foran seg. Avhandlingen antyder at medisinsk kunnskap, som ressurs og begrensning, er involvert i både å skape og å håndtere medisinsk tvetydighet. Tvetydigheten er med andre ord forårsaket vel så mye av det vi vet som av det vi ikke vet. Avhandlingen bidrar teoretisk til den medisinske kunnskapssosiologien og profesjonssosiologien, og til den substansielle forståelsen av MUPS som et medisinsk problem i helsevesenet og helsebyråkratiet.

Keywords

Version

publishedVersion

Permanent URL (for citation purposes)

  • https://hdl.handle.net/10642/7226